学号

专业班级

身份证号

企

业

信

息

实习单位名称

统一社会信用代码

注册地址

法人代表

联系人

联系电话

营业执照

有□无□

实习岗位

及内容

本

人

承

诺

本人承诺所提供以上信息真实、准确，且实习单位能够按时按要求完成实习系统备案及相关工作。否则，由此造成的一切后果，由本人承担。

签字：                          

 年     月     日

监

护

人

承

诺

本人承诺以上信息真实、准确，且实习单位能够按时按要求完成实习系统备案及相关工作。

本人同意              前往本表中所填企业完成岗位实习。

签字：                          

                                           年     月     日

系

部

意

见

签字（盖章）：                          

                                       年     月     日